SURAT PERNYATAAN
YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI:
NAMA :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
ALAMAT :
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN
SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:
1.
TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI
KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN
ATAU LEBIH;
2.
TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN
HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI
SWASTA (TERMASUK PEGAWAI
BADAN USAHA MILIK NEGARA ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI PPPK, PNS, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK
MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5.
BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH
WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN
SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN
SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA DI
KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.
………………, ............... 2022
YANG MEMBUAT
PERNYATAAN,
PELAMAR,
E-Materai
_________
Catatan :
-
Surat pernyataan dibuat dengan tulisan tangan sendiri atau diketik, dengan huruf kapital
tinta hitam dan ditandatangani serta dibubuhi E- Meterai
(Peruri),
-
Persyaratan disesuaikan dengan
jabatan/formasi yang dilamar.
Post a Comment